心房颤动是最常见的心律失常,在美国,房颤病人约有230万,每年因房颤住院的病例数达400000例。胡大一教授在全国13个省份选取14个自然人群共29079人进行了整群抽样调查,这一我国首次的房颤大规模流行病学调查结果显示:我国房颤患病率为0.77%,估计目前患者有1000万左右;其中男性患病率(0.9%)高于女性(0.7%),且患病率有随年龄而显著增加的趋势,80岁以上人群房颤患病率达7.5%。预计未来五十年,房颤会成为最为流行的心血管病之一。
房颤会引起部分患者出现心悸、乏力及其他难以耐受的非特异性症状,同时对心脏功能存在一定的影响。由于缺少心房有序收缩对心室充盈的辅助作用,房颤患者每搏输出量会降低20%。此外,房颤合并的左房血栓形成所引起的动脉系统血栓栓塞是其最严重的并发症,据统计,20%的中风事件和房颤有关,35%的房颤病人一生中会发生一次或一次以上的血栓栓塞事件。
目前对于房颤的治疗主要有药物治疗、内科射频消融和外科房颤手术三种方法。
药物疗法是治疗心房颤动的传统方法,主要通过药物控制心室率及抗凝以改善房颤患者的症状,并降低心房内血栓发生的风险。此方法的缺点是不能恢复患者的窦性心律,无法从根本上解决房颤的发生机制。控制心室率的常用药物包括洋地黄类、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。
内科导管射频消融是根据房颤发生的机理,利用射频在心房内膜上做不同径向的消融线,将心房组织中异常冲动发放点进行相应的电学隔离,使得窦房结和房室结间的电传导恢复正常,维持窦性心律,可从根本上解决房颤的发生。此疗法对于阵发性房颤患者的疗效较好,一年窦性心律的维持率可达90%以上,但对于慢性房颤的患者,由于其解剖重构和电生理重构要远较阵发性房颤复杂,其疗效并不令人满意,一年窦性心律的维持率在50%左右。此外,内科导管射频消融技术相对复杂,手术耗时长,患者和治疗人员均有因长时间暴露于X线下而引发放射性疾病的风险。
外科房颤手术的治疗原理与内科导管射频消融相似。传统的外科房颤手术Cox-Maze手术是通过在左右心房做多处不规则切口和缝合,切缝处的疤痕组织可以将左右心房组织电隔离,使得窦房结冲动能够通过所组建的“迷宫”通路顺利传达到房室结,维持心脏节律性的收缩舒张。早期的Maze手术恢复窦性心律的效果很好,可达98-100%,但存在手术耗时长、术后心房切口出血和房室传导阻滞的风险,手术方式虽经过多次改进,仍未能根本上解决上述问题。受到内科导管射频消融的启发,心脏外科医生们开始尝试利用射频和其他能源在心内膜进行类似Maze手术切缝径线的消融,并取得了令人惊喜的成绩。对于合并慢性房颤的瓣膜病患者在瓣膜手术同期行射频消融,术后一年的窦性心律维持率可以达到80%以上,比起传统的Maze手术明显缩短了手术时间,避免了心房切缝增加术后出血的风险。近年出现的胸腔镜下心外膜消融治疗单纯性房颤,揭开了房颤外科治疗的新篇章。美国Cincinnati大学医学院的Wolf开创的胸腔镜下mini-Maze手术,手术方式简单易行,效果确切,单次消融房颤治愈率在90%以上,具有良好的推广应用前景。国内北京安贞医院孟旭教授领导的治疗组完成了亚洲最大宗的胸腔镜微创房颤外科治疗,手术平均耗时2小时,病人术后当天可以下床,3天后即可出院,基本上没有什么痛苦。
相比较内科导管消融,外科房颤治疗具有术野直观明确,同期可在心内、外膜进行消融,消融透壁性高,疗效可靠,而且手术操作相对简单,适合推广。